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リフレイン待合室のお申込み

(株)N・I・K　TOP > リフレイン待合室 > リフレイン待合室のお申込み

◆「リフレイン待合室」をＦＡＸで申込みの場合

下記のお申込み様式をダウンロードして、お使いください。

申込書名 PDF形式
リフレイン待合室の申込書 リフレイン待合室 申込書（PDF）
リフレイン症例集の申込書 リフレイン症例集 申込書（PDF）
医院紹介の申込書 医院紹介 申込書（PDF）

◆「リフレイン待合室」をメールで申込みの場合

メールでのお問合せは下記のフォームよりお願いいたします。
営業時間外のお問い合わせにつきましては、お返事が遅くなる場合がございます。
あらかじめご了承下さい。

送信いただくと、ご記入頂いたメールアドレス宛に返信メールが自動送信されます。
自動送信メールが届かない場合は、メールアドレスの間違いが考えられます。
その場合は、再度このフォームからお問合せください。

歯科医院名　　： 　 （例：　美しが丘歯科医院）
先生のお名前　　： 　 （例：　山田　太郎）
メールアドレス　　：
確認の為もう一度　　：
電話番号　　： 　 （例：　072-850-6688）
FAX　　： 　 （例：　072-850-6698）
ご住所　　：
リフレイン待合室お申込み
ご購入　　： リフレイン待合室を購入します。　価格：29,800円（税別）
ご希望の媒体　　： 　※必ず選択して下さい
選択症例　　： どれか1つを選択して下さい。（無料・任意）
インプラント（2症例）
レーザー治療（2症例）
口臭治療（2症例）
ホワイトニング（2症例）
親しらず（1症例）
ラミネートベニア（1症例）
ノンクラスプデンチャー（2症例）
選択症例は不要です
医院紹介　　：

ここからは、医院紹介ごご希望される場合にご記入ください（任意）

1.背景色

2.医院名（タイトル）　
※18文字以内

3.診療科　
※10文字以内で、10診療科以内

4.先生のコメント　
※1行15文字以内で、6行以内

5.診療日時
※診療がある時間帯にチェックしてください

曜日 営業の有無
月曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
火曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
水曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
木曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
金曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
土曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
日曜 AM・PM　 AMのみ　 PMのみ　 終日休診
日曜日は表示しない


診療時間について　　※1行15文字以内で、2行以内

6.医院からのコメント（保険証等）
※1行15文字以内で、6行以内
ご質問やご希望がある場合は以下にご記入ください
ご質問・ご要望　　： ご自由にご記入ください（任意）